来源：转载大品种联盟公众号 | 发表时间：2021-11-19
近日，《中国整合胃癌前病变临床管理指南》（简称《指南》）在《胃肠病学》杂志正式发表。该指南的制定意在提升我国胃癌前病变中西医诊治的规范性，实现有效的胃癌二级预防。本期，我们邀请指南牵头人之一，中华中医药学会脾胃病分会主任委员、中国中医科学院副院长唐旭东就指南的特色进行介绍。
胃癌前病变临床指南突出中西医结合
胃癌前病变需要中西医携手对抗
记者：为何要制定《中国整合胃癌前病变临床管理指南》？
唐旭东：中西医整合、多学科合作，是《指南》编制工作的最大亮点。我国是胃癌高发国家，尽早发现并治疗胃癌的癌前变化，包括癌前病变和癌前疾病，是预防胃癌发生的有效措施。过去数十年，针对幽门螺杆菌（Hp）感染的诊治、胃黏膜萎缩和肠化生的胃癌风险预测、胃癌前病变的治疗和评价等方面，中西医均做了大量工作。特别是在近十年，有关中医药、中西医结合研究的成果令医学界瞩目，取得了一定的共识，但在诊断标准、胃镜和病理诊断、高风险人群识别、干预定位等方面还存在不足。
《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》（2015 年）、《胃癌前状态和病变的处理共识》（MAPS I/II）（2012年/2019年）、《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》（2020年）等相继发布，体现了消化领域对胃癌前病变规范化诊治的高度重视，但没有专门的胃癌前病变中医、中西医结合专家共识和指南。所以，有必要剖析相关临床问题，立足于诊疗实际，吸纳国内外中西医最新的成果和共识，制定科学合理的管理方案。
记者：《指南》为何邀请中医、中西医结合专家共同参与，有什么意义呢？
唐旭东：《指南》是我国首部胃癌前病变的中西医结合临床管理指南，于 2019 年 11 月启动，由中华中医药学会脾胃病分会、中华医学会消化病分会消化肿瘤协作组、中华医学会消化内镜学分会消化道早癌协作组、中华医学会病理学分会消化病理学组、中国中西医结合学会消化病专业委员会5个学会（学组）共同完成。
我国有中西医两套医学体系，中西医诊治胃癌前病变各有优势和不足。现代医学重视内镜诊断、监测、早癌的内镜筛查和治疗，对于内科干预重视不够。而中医重视整体调节和辨证论治，在改善症状、提高生活质量，甚至逆转早期病变有一定优势，但在目标定位、评价方法、活检一致性等方面还存在不足，临床诊治的规范性也有待提高。
《指南》由全国权威的中西医消化内科专业临床专家、消化内镜专家以及消化病理专家，采用国际通行的研究方法和体例共同制定，内容涉及胃癌前疾病和胃癌前病变的内镜、病理、监测、疗效评价等多方面临床管理的内容；取两种医学模式之精华，对中西医研究领域内胃癌前病变的内容进行梳理，整合多学科最新研究成果和专家意见，保证了指南的指导性和实用性。
诊治和预防如何体现中医药特色
记者：翻阅《指南》，我们看到在诊断和分期、监测等部分都涉及中医内容。您能介绍一下吗？
唐旭东：《指南》的内容分为定义和流行病学、诊断和分期、监测、治疗、疗效评价五个部分，共 48 条陈述建议。《指南》中提及的部分是中医的特色和优势。
第一，诊断和分期部分列入胃镜下黏膜辨证。中医学者认为，胃镜下黏膜辨证是中医望诊的延伸，重在辨析胃黏膜病变情况，是中医整体辨证的重要参考，也是指导局部治疗的客观依据。胃镜下黏膜辨证是通过辨析黏膜色泽、表面形态、皱襞、分泌物、蠕动、黏膜血管等判断病机证候的诊断方法，属于局部辨证范畴。通过局部识别 Hp根除前后的黏膜变化以及其他病变，指导选择合理的局部用药方案，也是对整体辨证的重要补充。这是《指南》的特色之一。
第二，《指南》重视病证结合胃癌前病变风险监测。风险监测是胃癌前病变临床管理的重要方面。既往研究证明，证候与癌变风险有一定相关性，重度肠化生和异型增生患者多为血瘀证、阴虚证。《指南》汇集中医专家意见及相关成果，在血清学、内镜木村-竹本分型、OLGA/OLGIM 风险评估基础上，纳入中医证候开展病证结合风险监测，这是中西医结合在疾病监测方面的具体体现。危险因素防控方面关注长期应用质子泵抑制剂、胆汁反流、高盐、吸烟等对病变发生和发展的影响。
第三，《指南》明确了临床内科干预的定位和目标；同时提出，中药复方（含中成药）治疗胃癌前病变具有一定疗效和潜在优势，中成药还可辅助用于Hp的根除治疗。
既往中西医临床和研究多聚焦于胃癌低风险人群，严重影响干预的意义。《指南》指出，胃黏膜萎缩和肠化生伴明显活动性炎症，可根除Hp和短期应用抑酸剂、黏膜保护剂；OLGA/OLGIM Ⅲ/Ⅳ期的慢性萎缩性胃炎、低级别异型增生需进行内科干预，高级别异型增生及部分有可见病变的低级别异型增生需进行内镜治疗；不确定性异型增生可在做好病理会诊或复查活检确诊基础上纳入监测和干预，高级别异型增生和早癌患者在内镜术后建议中西医联合治疗。
《指南》明确，慢性萎缩性胃炎的干预应针对胃体或全胃萎缩和（或）肠化生，以促进病变消退、降低胃癌风险为目标；胃癌前病变的内科学干预应针对不确定性异型增生、低级别异型增生，以促进病变逆转为目标。
循证医学证据提升指南权威性和实用性
记者：中西医都非常注重循证医学证据，《指南》中是如何体现的呢？
唐旭东：循证医学的理念和方法为临床指南和专家共识撰写奠定了基础，有利于规范临床医生为患者提供优质的医疗服务和节约医疗成本，促进医学不断发展和进步。
《指南》是国内首次由权威中、西医消化专家联合，整合多学科资源和最新成果的专病指南，是一部适合我国国情、具有中国特色的临床管理指南。在编写《指南》过程中，58位专家组成员都非常重视循证医学证据。48条陈述下面都标注了证据质量、推荐等级以及陈述同意率，从而使《指南》更具权威性。
多年来，我们团队一直致力于中西医结合防治胃癌前病变的临床和基础研究，强调胃镜和病理诊断的规范性，重视疗效评价和长期监测中靶向监测、靶向活检的运用，引入黏膜定标活检技术以保证前后活检的一致性。我认为，临床干预应定位于高风险人群，开展多项高质量 RCT 研究，针对关键技术和中药复方作用机制进行深
入探索。2016 年，我们团队在《中国中西医结合杂志》英文版发表的《中药治疗萎缩性胃炎伴异型增生随机对照临床试验》一文被欧盟共识 MAPSⅡ引用，提升了中医药在该领域的国际影响力。2019年，欧洲知名医学期刊《内镜》发表的欧洲全面管理胃癌前病变的新指南《胃上皮癌前疾病及病变的管理》中，首次引用了我们团队的中医药循证研究成果。上述观点和研究成果在《指南》中都有体现。
科学的定位、严谨的设计、规范的评价方法和研究报告有助于提高临床研究质量，以产生更多高级别证据应用于临床。《指南》强调研究设计的质量和研究报告的规范性，增加了疗效评价的定位与规范要求等方面的内容。《指南》提出，胃癌前病变疗效评价应以病理组织学定性评价为主，辅以胃镜、症状、生活质量等进行综合评价；同时，探索使用病理组织学半定量评价方法以细化异型增生疗效评价。上述建议对提高临床研究质量有重要意义，有利于促进产学研协同创新，开展更多的高质量临床研究，获得高级别循证证据以及研发创新药物。
版权声明：本文来源于健康报，记者：王宁。中药大品种联盟（BBTCML）编校发布。编辑：远志
