处方流转的底层逻辑
来源：转载医药云端工作室 | 发表时间：2021-12-13
文：点苍鹤
近些年行业政策鼓励医药分开、处方外流，但真正的外流局面并未打开。零星的跑方或医生指定药店购药的行为违规，尚不成为主流，也没形成较大外流规模。早年一些公司专挑独家品种做外购，以及集采后药企布局院外，尽管渠道和市场政策环境有差异，但本质上是处方药零售，和处方外流是两个概念。反而是，集采造成的医院与药店之间巨大的价差，反倒使得一些地区患者回流到医院，即所谓的”处方回流“。产生”外流“的，新特药有一部分，血液制品占据一大部分，院边店是承接方，但比起“院中店”则是小巫见大巫---医院便民/自费大药房，名称叫法不一，但都处于医院和社会之间的”缓冲地带“，每年大概有七八百亿的规模。但很明显，这是医院构建一个内部小循环，左手倒右手的把戏，事实上处方也没外流。直到今年国谈药物“双通道”政策出台，各地陆续出台落地政策，处方流转方能看到一丝曙光。没有批量化、规模化、合规化地定义能够外流处方的药品属性、处方形成、外流途径和医保支付方式，处方流转就仅仅是个趋势而不是现实。那么，处方流转看似政策鼓励，但为何没有真正看到流转的效果？这需要了解处方流转的底层逻辑，也就是处方如何形成？驱动力是什么？一张处方的形成，包含着患者、医生、医院、药企、支付方及监管方的的各项诉求，处方的背后，是疾病、是药品，是诊疗方式、诊疗规范、支付方式以及各方的利益和对风险的评估。利益相关者各自的诉求是不同的，而且也被各自的资源、监管所约束患者：因病就医，目的在于消除病痛，同时也希望医疗费用尽可能负担较低，医保、自付比例因当地统筹区待遇而定；医生：白衣天使，其使命是治病救人，是医院的雇员，同时也是有七情六欲的普通人。专业性强，求学、工作、成长的道路比社会其他工种都要付出很多。处方开具需要遵循处方管理办法、诊疗规范；医院：公立医疗机构是差额拨款的事业单位，是非盈利性质的单位，财政拨款不到营收的10%，要维持医院的整体运营、人员的各项工资奖金和未来的发展，需要平衡各种利益，动用各种资源和措施；药企：全国4400多家制剂及原料药生产企业，药品批件15万多个，1.4万家批发企业，56万家零售门店。企业集中度、创新性不高，同质化竞争明显，近8成药品在医疗机构卖出，医疗机构是基本盘。野蛮生长的年代带金销售大行其道；支付方：患者的医疗费用超过一半以上通过医保支付，是最大的支付方。医保局是医保基金筹措、使用的监管方，也是医保政策的制定者，药品价格管理机构。医保费用的使用本着尽力而为、量力而行的原则精打细算，对不合理的费用进行积极管制，对骗保、套保严厉打击；通过上述简单分析，我们可以看到利益相关者的诉求不尽相同。而医生较高的培养成本、较强的专业性和工作强度与收入不成正比，医院表面上看是非盈利事业单位，但由于补偿机制不完善各级医院、不同地域的医院各自的挑战不尽相同；而医保支付方则是要在有限的基金盘子里尽可能把钱花在刀刃上......在这样的背景下，一张处方的开出，不仅体现了医学诊疗知识与判断、监管政策要求，还充斥着经济利益的考量。在以药养医的时代，这是第一次利益分配，其场景主要在院内，涉及医院、医生、患者、药企与支付方、监管方。院外尚未形成气候，不构成博弈对手。处方的驱动来自于患者的需求、诊疗规范和专业技能、药企的推动以及监管方的制约等等，在以药养医的年代，在监管不力的一些地方，经济利益的考量甚至压倒伦理、专业性和约束力。在以药养医时代，药品加成是医院一大创收项目，处方开的越多意味着医院收入越高，医保按项目结算，总体上有多少费用核销多少费用，这一阶段，药企和医院是天然的“盟友”，都有巨大动力开出处方创造各自的营收。但毋庸置疑，医保是吃不消的。于是2017年底彻底取消药品加成，加大对医院包括合理用药在内的考核，限抗、药占比、费用增幅等等指标一一下达，当然，按病种、DRG/DIP医保支付改革也随之而来。取消药品加成，对医院营收的影响巨大的，15%的收入没了，换做一家公司，CEO或销售老总如果没有好的办法填补亏损，估计是要下课的，医院那么多医生、护士、干部职工的工资奖金都指望这一块收入呢。与此同时，医院取消药品加成后，药品平进平出，卖药没钱赚，再加上医院药房的人工及库房设施设备的维护，更是亏钱的项目，可谓是买一盒亏一盒。此法看上去可行，但问题是药是医院的一个载体，是实施诊疗的一个工具，同时也是稳定患者的一个有效手段----如果药房全部剥离出去，带来的将是一部分原本进入住院部检查、治疗、康复的创收项目的流失或彻底丧失。所以，表面上看是药品，其实背后是一整套医疗项目。药品不过是一个载体，与检查检验类似，它是一个流量入口，是公立医院，特别是非顶级大医院得以留住创收项目的手段，岂能轻易放弃？不能放弃药品但又要维持原有的营收，看来医院得想想办法。二次议价算是一个，药房托管及便民大药房也是。医院的考量：“利益在院外，风险在院内”的事不能干！这一阶段持续到现在大约6-7年时间，实质还是以药养医下的模式，但利益分配属于第二阶段，与第一阶段药企与医院之间的亲密接触不同，此时商业公司的加入一定程度上“创建”了一条较为幽暗的小道。处方流转出去了吗？并没有！处方及药品依然在医院-商业控制的范围内。
