两票制的缺口，在湖南被撕开了？
来源：转载医药云端工作室 | 发表时间：2022-11-21
文：子非鱼
第七批国采纷纷在11月份内落地，湖南方案中出现了对两票制网开一面的条款。11月18日，湖南下发《关于做好第七批国家组织药品集中带量采购中选结果执行工作的通知》，通知对该省如何落地国采第七批做了工作安排。“为切实做好中选产品特别是偏远、交通不便地区药品供应保障工作，经药品上市持有人同意，中选产品暂不纳入我省药品采购“两票制”实施范围。”
药品两票制从2016年开始在11个省试点，2017年正式在全国实施，至今已有6年时间，两票制在全国范围内得到全面执行。
所谓两票制，就是要求药品生产企业开出第一票给商业批发企业，后者再开出第二票到医疗机构的机制，除了几种特殊情况外，基本照此严格执行。- 进口药品的全国总代理视为生产企业（唯一），不再另算一票
- 某些省份对国内厂家委托的国内总代理也可视为生产企业，不再另算一票（这个真有点特殊性，属于地方不同理解，不存在普遍性）
关于两票制的话题，可发消息“两票制”到后台，可获取数十篇相关分析文章。湖南在国采第7批执行时，对两票制“网开一面”，主要是为了保障集采中选品种的供应，并且，也确实符合国家两票制的相关要求。不过，在集采落地执行阶段，首次将集采中选产品的供应与两票制联系在一起，湖南是第一个提出来的。
从文字描述看，“为切实做好中选产品特别是偏远、交通不便地区药品供应保障工作” 似乎说明了“可不实施两票制”的范围不仅仅是交通不便的偏远地区，亦可扩展的其他区域，其目的主要在于中选产品的供应保障工作。“经药品上市持有人同意，中选产品暂不纳入我省药品采购“两票制”实施范围。”，这一条说明只要MAH同意即可，也就是企业决定暂不实施就暂不实施，决定权在企业。国采七批八轮，药价平均降幅在50%以上，就算不执行两票制，绝大大部分企业已经没有足够的空间层层分销。第七批国采中选产品中，富马酸丙酚替诺福韦片（25mg×30片/瓶/盒）由15.29元/片降至0.32元/片，降幅达98%；肝癌一线靶向药仑伐替尼胶囊，每粒从平均108元下降到26.3元。这样的价格还怎么搞多票制？而对于广大药企和医疗机构而言，实施了6-7年的两票制，已经适应了整个流程，此时要“暂不实施两票制”，其实也谈不上什么利好。反而会因为突然暂停实施61个集采中选产品两票制，导致整个供应链上下游的沟通成本和交易成本、管理成本的上升。
试想，不管是厂家、商业配送公司还是医疗机构，突然出现一些需要例外管理的品种，开票、回款的流程突然增多，方式发生变化，增加一些例外管理的成本。别小看这些例外成本，本身的绝对成本几乎可以忽略，但其带来的对供应链额外产生的沟通、调整带来的成本是不小的，它拖累了整体的效率。此外，除了供应保障之外，似乎也可从集采的执行情况来看待此事。
11月8日，湖南省医保局下发《关于明确第六批国家组织药品集中带量采购（胰岛素专项）中选结果执行过程中有关事项的通知》，专门针对胰岛素在该省采购执行进度偏低，要求加强执行情况监测调度。根据前五个月全省胰岛素中选产品采购监测情况，人胰岛素注射液〔BIOTON S.A.（合肥亿帆分包装），规格：3ml：300单位（笔芯）〕、精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）〔甘李药业 规格：3ml：300单位（笔芯）〕、精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）〔合肥天麦 规格：3ml：300单位（笔芯）〕、门冬胰岛素注射液〔海正药业，规格：3ml：300单位（笔芯）〕约定采购量完成率不足20%（部分产品完成率不到10%），采购进度严重滞后。
清一水的国产胰岛素中选企业在湖南遭遇采购“”寒冬”，落地执行5个月过去了，完成率居然不到20%，甚至有的品种不到10%，这与化学药品集采中选之后，超出约定采购量几倍的销售形成鲜明对比。
各市州医保部门要切实履行监管责任，加大监测调度力度，督促医药机构严格按协议约定合理采购，确保如期完成约定采购量；指导各相关医药机构对照约定采购量，合理调整采购计划，做好同采购组不同品牌胰岛素间有序替换，避免后期为完成约定采购量采取突击采购行为，避免大范围患者替换药品带来的安全风险。
结合胰岛素集采采购执行问题，针对第七批国采落地，监管部门未雨绸缪，通过暂不执行两票制，把潜在的上游供应问题消除，配送到位，医疗机构能否会免除后顾之忧？我们拭目以待。
