主动退出医保，药店门诊统筹还搞不搞？
来源：转载 医药云端工作室 | 发表时间：2023-10-12
医保的钱越来越难赚，是连锁、工业企业躲不开的“劫”....
根据各地医保局公开消息显示，出现了一些区县药店主动取消医保服务协议。- 8月11日，德州区2家药店中止或终止医保服务协议。
- 7月31日，昆山市6家药店终止医保定点医疗服务协议。
当然，从数量上看，药店主动退出医保的情况还少之又少，医保依然是药店生存的支柱之一。有不少受访者在与《第一药店财智》交流时提到，医保产生的营业额占到50%以上。“怎么可能不靠医保赚钱？”是很多医药人的心声。但是医保的钱越来越难赚，是连锁、工业企业躲不开的“劫”。
有乐观的受访人士认为，医保资金仍然宽裕，有些地方即使结算延迟，只是系统结算、使用违规或是少数地方医保局的资金问题，但也有拖无欠。从整体来看，即使是遭遇疫情，2020年-2022年，医保基金的收入增速仍高于支出增速。在国家医保统计公报中看到，职工医保中退休职工人数保持增速，2022年达到了9639万，相比于去年增长了3.3%，预计2023年医保中退休职工人数将会破亿。另一方面，居民医保参保人数已连续四年下降，2022年跌破了10亿人。同时，退休人员的住院率常年维持在30%以上，其中2018年、2019年、2021年都达到了40%，2022年为38%。与之对应的是，退休职工医疗费用2022年达到7911.71亿元，同比增长6.04%。由此一叶知秋，老龄化和“退休潮”已成为医保基金的沉重压力。2018年医保局正式成立，肩负的使命正是控费。过去三年，医保局成绩斐然，药品集采、耗材集采、中药集采、DRG/DIP、医保目录...节约数千亿资金。另一方面，今年实际落地的门诊共济政策，大笔个账资金归入到统筹基金，将大量沉淀的个账资金重新装入医保基金池子，增厚医保基金的“总底子”。业内普遍认为，在人口趋势的预期下，医保局一手增厚资本，另一手狠抓控费的趋势还会继续加强。今年2月医保局发布的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，代表零售药店在国家医药健康保障体系中的作用和地位明显提升，同时药店也正式成为医保控费中的重要对象。2008年至2019年，伴随着医保的快速发展，无论是连锁还是工业都经历了“躺着赚钱”的黄金年代。当时，医保监管政策还不完善，药店用医保卡刷高毛利的保健品、日用品的情况非常普遍。消费者感官上刷医保卡不用自己掏钱，药店也就能肆意的刷，工业也在院内外渠道的合作中，活得滋润。那个时代赚钱容易，也固化了不少连锁、工业人的思维。时至今日，《第一药店财智》在走访药店时，仍然看到不少的医保基金违规使用情况。但也看到越来越多医药人醒悟，好日子已经过去。广西某连锁高管谈到，“现在很多药店人忽略了我们行业的初心，包括品类营销、工商业互动、客户服务等等，真的需要大家冷一冷、盘一盘。”在工业端，声势浩大的医药反腐风暴，也让药企重新审视院内外渠道的价值。
中康科技副总裁李俊国在2023年西普会上更肃言到，“不管是工业朋友还是药店圈朋友们，不要再把医保当成赚钱的渠道，如果还抱着在这方面占便宜赚很好的利润，拼命想办法偷这个偷那个，一定会带来灭顶之灾，而且也会给行业带来很大的损失。事实上，近年医保基金的监管条例已在不断完善和升级。特别是今年以来，医保监管政策频出，“智能化”更成为了高频词。其中，《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》明确我国将全面建立医保智能监控制度，今年年底前，所有医保统筹地区上线智能监管子系统。据了解，近期部分门诊统筹药店已落地医保智能场景监控系统，可通过视频监控摄像头及智能IOT终端对居民在药店问诊、购药，门诊统筹报销的全过程监控。该系统会将场景监控信息与结算信息进行交叉比对，筛查出空刷、盗刷、串换、二次销售等违规行为，一旦发现，监管系统会发出预警。另一方面，国家医保局公开信息显示，截至今年8月，已有25个省份约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。这意味着，门诊统筹进入药店的速度超出了很多业内人士的预料，同时相关药店也即将面临更严厉的合规监管。
